k8·凯发天生赢家·一触即发(中国区)官方网站

医养结合养老模式的实践困境与对策选择

2020-07-02

截至2019年末，我国60岁及以上人口已经达到25388万人，占总人口的18.1%，其中，65岁及以上人口有17603万人，占总人口的12.6%。^[1]据预测，2023年我国65岁及以上人口占总人口的比例将上升到12.8%。^[2]而依照国家卫生健康委员会（以下简称“卫健委”）公布的资料，我国居民人均预期寿命已由2018年的77.0岁提高到2019年的77.3岁。^[3]

以上数据预示着我国将进入更加严峻的老龄化时期，对我国养老体系提出了新的挑战。在这一背景下，卫健委等十二个部门于2019年10月23日联合发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（以下简称《意见》），提出应当进一步完善以居家为基础、以社区为依托、以机构为补充、医养相结合的养老服务体系。同年12月26日，卫健委办公厅等三部门联合发布《医养结合机构服务指南（试行）》（以下简称《指南》），对医养结合机构的基本要求、服务内容与要求、服务流程与要求作出细化规定。

为更加准确地把握政策脉络、拓展商业机会，本文从现行的政策文件出发，对医养结合的概念、发展历程及实践中遇到的困境予以梳理，并结合理论及实务经验，有针对性地提出相应对策。

一、医养结合的概念简述

医养结合是医疗服务、护理服务与养老服务的有机结合，是打破医疗资源与养老资源双轨并行局面的有效手段，是有力整合医疗资源与养老资源的新型养老模式。2015年3月6日，国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015-2020年)》首次明确提出“医养结合”概念。

通常理解，“医”指“医疗”，即提供保障身体各个机能的正常运行和体内各个系统的平衡稳定的诊疗服务。但在医养结合中，对“医”之定义应有所不同。

《指南》中提出，“医”为预防保健、疾病诊治、医疗护理、医疗康复、安宁疗护等。同时《指南》明确提出医养结合所应提供的服务内容包括以下八个大类：基本服务（以生活照料、膳食服务等日常照料为主）、医疗服务（包括老年人常见病、多发病诊疗、急诊救护、健康管理等普通诊疗服务，但不包括危重症治疗）、中医药服务、护理服务、康复服务、辅助服务、心理精神支持服务、失智老年人服务。

上述概念之中的“医”明显大于单纯的“医疗”，则据此延展，笔者理解医养结合应当指为全面保障老年人的生理及心理健康而提供的养老服务。其中以“养”为核心，“医”则作为“养”的补充，为解决“养”中出现的问题而服务。

二、医养结合的现行法律、法规及政策梳理

三、医养结合的总体发展现状

（一）政府支持力度与医养结合机构规模趋势不对等

随着对医养结合重要性认知的不断提高，在中央各项政策的指导下，地方各级政府纷纷出台力度不等的支持政策，总体来看，支持力度不断增强。

如杭州市2019年1月17日出台《杭州市市级养老服务资金补助实施办法（试行）》（杭民发[2019]4号），其中对养老机构内设医疗机构的，予以一次性补助。设置护理站、医务室/保健室、卫生所的给予10万元的一次性奖补；设置门诊部的给予15万元的一次性奖补。

2019年7月，辽宁省司法厅就《辽宁省医养结合促进条例（草案）》向社会公开征求意见，这亦是全国首部医养结合的地方性法规，其中提到：“养老机构设置医疗机构，属于社会力量举办医疗机构范畴的，可以按照规定享受相关扶持政策，卫生健康及相关部门应当按照标准拨付补助，兑现有关政策。医疗机构设立养老机构符合条件的，享受养老机构相关建设补贴、运营补贴和其他养老服务扶持政策措施，民政及相关部门应当按照标准拨付补助，兑现有关政策”。

但与政府支持力度相反的是，全国养老服务床位数有所下降，且养老机构入住率普遍偏低。

2019年一季度，全国养老服务床位732.4万张，同比减少约14万张。研究发现，近20%的养老机构入住率小于20%，约50%的养老机构入住率小于50%，真正“一床难求”、入住率100%的养老机构仅占10%。^[4]

而截至2019年末,全国共有医疗与养老的两证齐全的医养结合机构近4800家,其中,养老机构内设立医疗机构的有3000多家,医疗机构开展养老服务的有1600多家。^[5]这意味着我国目前仍有大量的医养结合养老机构面临着经营不善的风险。

（二）医养结合养老模式的类型多样

由于医养概念的兴起及各项政策的指引和支持，部分医疗机构和养老机构也开始逐步转型或展开合作，因此实践中也出现了越来越多的医养结合模式，其类型各异、特点不一，现将实践中常见的九种类型归纳如下：

由上表可以看出，我国目前医养结合服务的开展多依赖于对现有资源的整合与拓展，即通常以“医”或“养”某一领域的优势资源为切入点，向另一领域渗透拓展。鲜有直接新设医养结合机构的模式，因为此种做法涉及到的成本较高、投资回报周期长，对资本而言不具吸引力。这也意味着，对资本而言，以收购现有某一领域的优势资源后，再向另一领域进军，最终进入到医养结合领域可能是现阶段更适宜的选择，而待后期市场对机构养老的需求愈发明显时，新设高标准的医养结合机构或将成为不错的投资方向。

四、医养结合养老模式的实践困境

（一）医养资源的配置不平衡，导致资源浪费

大型医疗机构主要集中于解决危重疑难病症和承担科研任务，因此无法配置足够的资源对术后恢复、康健治疗、慢性病疗养、精神关怀等方面进行充分关注。但老年人出于对大型医院的信赖和对自身健康状况的担忧，往往选择治疗结束后仍留在医院，要求住院或留院观察等，也就是所谓的“押床”，加剧了大型医院医疗资源的紧缺。

而养老机构则会因为缺乏医疗资源，导致老年人不愿意入住，或者对于养老机构配置的医疗资源不够信赖而发生矛盾纠纷，最终会呈现出养老机构入住率低，床位出现大量空置的现象，造成养老资源的浪费。

对于医养结合养老机构来说，更多体现在因无法正确认识“医”与“养”的关系而未能正确配置资源。如部分医养机构为吸引老年人入住，过度引入医疗资源，强调“老有所医”。但从客观上讲，老年群体病发率高且病种复杂，存在庞大且特定的医疗需求，尤其在危重症的治疗上，并非单一的医养结合机构能够承担的，即使引入大量的专业医疗资源，仍可能因为老年人的信赖缺失而导致医疗资源的闲置。

（二）医养实施主体的主客观障碍

对于养老机构而言，若要保证医务室24小时运营服务，须配备2名全科医生、2名护士或其他卫生技术人员，如按月人均工资4000—5000元的标准，一年需要支出人员工资达19—24万元。这对于微利经营的小型养老机构而言是一个沉重的负担，而对于大型养老机构而言，这种基础配置显然又不能满足需求。因此，从养老机构增设医疗服务的角度而言，在市场前景尚不明朗，且实质性政策补贴较少的情况下，大型机构缺乏向医养结合发展的主观意愿，而小型机构则缺乏向医养结合发展的客观能力。

对于医疗机构而言，大型医疗机构基于其自身的专业能力和品牌优势，在进入养老领域时具有天然的优势，但大型医疗机构往往已经承担了过重的医疗、科研、教育、培训等职能，难以再抽出足够精力运营一个专业化的养老机构。同时，相关研究表明，综合能力强的三级医院更关注于盈利高的常规医疗，对养老等低利润行业的积极性并不高。^[6]

根据卫生部统计信息中心发布的统计数据显示，2019年1-10月，我国一级医院和社区卫生服务中心的床位使用率分别为57.0%、52.6%，^[7]即对于小型医疗机构而言，医疗资源的大量闲置，会使其产生转型意愿，但由于小型医疗机构存在医疗设备简陋、人员专业能力不够突出等缺陷，难以被养老机构和老年人所接受，因此会造成小型医疗机构愿意转型，但客观上缺乏相应的转型能力。

（三）医养结合涉及部门过多，难以形成合力

医养结合的养老模式中涉及到至少三个主管部门，其中“医”由卫生健康部门负责、“养”由民政部门负责、医保费用报销则由社会保障部门负责，在这种情况下三个部门之间由于缺少互联互通的渠道，往往难以形成合力。

同时，对医养结合机构而言，涉及部门过多也会使其出现问题时无法准确定业务主管部门，从而不能及时解决问题。

再者，各部门对医养结合均有一定程度上的资金扶持，但基于部门壁垒的存在，这些业务资金往往不能有效整合，难以从宏观上形成规划合理、科学有序的协同推进的力量。

（四）医养结合中医保的滥用

实践中常有以医为名，行养之实的行为，由于养老服务费用不能纳入医保进行报销，因此有部分老年人会通过住院养病的形式享受实质上的养老照护服务，并利用医保进行报销。

如部分已纳入基本医疗保险试点且开设养老、托老服务的民办医疗机构中，存在把“养老床位”变相改为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费；将入住老人一般的康复护理服务变相改为“医疗诊治”服务，用医保基金报销费用；用医保名义给老人开“营养液”、“中医调理”等保健处方，变相套取医保资金等问题。

（五）医养结合的人才不足

医养结合是医护与养老两个领域的深度融合，其特殊性决定供给主体须同时高水平提供养老和医护两种专业技能服务。但就我国目前养老服务专业人才的构成看，大多数养老机构技术人员仍是以养老护理员为主的照料型人员，且年龄大、文化程度低，多数机构未能配备心理健康和精神照护方面的人员，不能根据入住老人的兴趣、爱好和自理程度开展针对性服务。此外，懂市场经济、机构运营、专业技术的复合型管理者更加匮乏。

五、医养结合养老模式突破困境的对策选择

（一）贯彻落实《意见》相关内容

笔者认为，《意见》中的部分措施的落地，将对突破现有困境产生较好的效果。如打造信息化平台，推进面向医养结合机构的远程医疗建设；确认医养结合服务的监管由卫生健康行政部门牵头负责、民政部门配合；加大政府购买服务力度，用于社会福利事业的彩票公益金要适当支持开展医养结合服务；厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界；鼓励志愿服务等。

（二）以签约合作为主，以引导转型为辅助，并鼓励小型机构积极开展医养结合的实践探索

根据《意见》精神，未来医养结合的发展方向可以考虑主要以签约合作为主，即医疗机构与养老机构仍然独立存在，双方以协议约定方式互相补足短板，提供医养结合服务。

而该种合作模式对于小型机构来说尤为重要。如前所述，小型医疗机构与小型养老机构均有较强转型意愿，但碍于客观上缺乏负担能力，难以参与到医养结合事业发展的浪潮之中。因此，相关部门应当对这些机构予以特别关注，支持、引导双方之间积极开展资源整合与业务合作。

（三）细化现有的评估机制

尽管我国已经编制了《老年人能力评估》（MZ/T 039），但对于该标准的科学性、实用性仍有待检验。同时评估主体的确认、评估结果的复核、评估异议的处理也是需要进一步斟酌考量的。

如以医养结合养老机构作为评估主体，能够使受评老人在获得结果后更加顺利的获得满足其需求的服务，但其可能在营利最大化的驱使下作出与实际结果不符的评估结果；如以第三方评估机构作为评估主体，则能够一定程度上保证客观公正，但源于老年人健康状况的复杂性，医养结合养老机构采用第三方评估机构的评估结果可能会承担一定的潜在风险，从而拒绝引入第三方评估机构。

因此，对于评估主体的选择、监督，以及相关部门是否接受评估结果的异议都是需要深入考量的问题。

（四）畅通部门之间的交流沟通渠道

尽管《意见》提出确认医养结合服务的监管部门为卫生健康部门牵头、民政部门配合，但在各项政策实施过程中，仍然需要与其他部门做到互联互通。尤其在医养结合机构申请政策优惠时遇到问题应当向谁反映，卫生健康部门是否有协调沟通的职责和义务，尚需进一步明晰。

笔者认为应当在卫生健康部门牵头、民政部门配合这个大前提下，建立由卫生健康部门牵头的联席会议机制，并由各部门统一建立信息共享平台，打破沟通壁垒，加强横向联系，最终形成共同研究、共同决策的互联互通信息网络。

对于相应的医养结合试点地区，则可以尝试建立相对集中、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构，整合各职能部门的业务资金，如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中支付于医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费，以及民政和老龄部门用于机构养老和居家养老服务的补贴等，形成统一的支付体系，对医养结合养老机构给予资金方面的整体扶持。

（五）完善医保监管制度、引入长期护理保险资金

目前我国尚未全面铺开长期护理保险，因此医养结合领域中的医保资金违规使用依然有较高的风险。此种风险的发生与医保监管制度的不健全密切相关，则完善医保监管制度可从引入专业评估机构与引入大数据信息系统两方面予以着手考量。

然而，从根本上讲，医保资金在医养领域的滥用也源于养老资金来源的缺乏，因此积极开展城市长期护理保险制度的研究和试点也是题中应有之义。同时，在引入长期护理保险后，对养老保险、医疗保险和长期护理保险三者之间的关系应当予以厘清，明确各险种的责任，整合和衔接三者功能，避免功能重叠和错位，促使其各尽其能，相互支持配合。

（六）加强专业人才培养

健全医养结合的重点之一就是要加强医养结合人才的培养、培训和储备。而对人才的培养应集中于三个方面：

首先，各高校应当开设相应课程，包括医养结合的专业技能、长期照护的专业素质以及评估工具的运用等，从理论上进行系统化培养；

其次，各基层医疗卫生机构与养老机构应与高校建立合作培训机制，从高校学理论，从机构中学实操；且医疗卫生行政部门应当定期安排对养老机构人员的统一指导和培训，着力提高养老机构内常驻护理人员的治疗、护理水平。

最后，相关部门应当会同行业代表共同商定全国统一的职称评定标准，并建立起定期抽查、考核的机制，同时完善薪酬体系，为医养结合领域从业者提供更具吸引力的薪酬。

六、结语

放眼世界，以美国、日本为代表的发达国家经历了旷日持久的探索，才建立起较为完善的医养结合体系。而中国作为一个人口大国，步入老龄社会后所要面临的挑战更是无比艰巨，因此在实践中遇到困境是正常现象，我们应当凝聚力量，不断总结经验教训，不断修正理论框架，不断完善顶层设计，不断调动社会各界积极配合，以最终推动医养结合的新养老模式健康发展，为我国高质量养老服务体系的建设添砖加瓦，让全中国数亿老年人“老有所医”、“老有所养”，安度晚年。

文中备注：

[1] 张毅.人口总量增速放缓,城镇化水平继续提升[EB/OL]. 

http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200119_1723767.html，2020-01-19（2020-06-24）.

[2] 李文华.中国人口老龄化预测[J].合作经济与科技，2020(04)：178-179.

[3] 卫健委规划发展与信息化司.2019年我国卫生健康事业发展统计公报[EB/OL].

http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/202006/ebfe31f24cc145b198dd730603ec4442.shtml，2020-06-06（2020-06-29）.

[4] 王有良，李士同.医养结合服务结构性失衡分析及配置路径选择[J].医学信息，2020，33(09)：15-16.

[5] 曹华华，肖守渊.当前医养结合服务主要问题及对策[N].中国人口报，2020-05-22(003).

[6] 黄佳豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考[J].国际社会科学杂志(中文版)，2014，31(01)：97-105+7+11.

[7] 卫生部统计信息中心.2019年1-11月全国医疗服务情况[EB/OL]. 

http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/202001/55e9bcc9829e41278ea29d15e2ad10c1.shtml，2020-01-17（2020-06-24）.

本文作者：

声明：