保险单中特约条款法律性质和案例探析
2024-07-02
在现代保险法律体系中，保险单特约条款是构成保险合同不可或缺的一部分，其法律性质和作用等构成了保险法律实务研究的重要内容。本文将对保险单中特约条款的法律性质和相关法律问题在案例研究的基础上进行探讨分析。
一、保险单特约条款介绍
保险合同的特别约定条款，是指经保险人与投保人、被保险人或受益人协商一致，在合同基本条款之外，通过批单、批注、在投保单中作出的补充约定，对已经监管报备的标准保险条款的内容进行变更、补充等约定，是对保险合同作出的个性化的安排。
特约条款由保险合同当事人自由约定，通常用于满足投保人、被保险人或受益人的特殊保险需求，或者对某些特定情况进行特别规定。其目的是对标准保险条款进行补充、修改或限定，以扩大或限制双方的保险责任。例如，通过特约条款，保险公司可以控制风险，投保人、保险人或受益人也可以根据自身需求调整保险责任。此外，特约条款还可以用于明确双方的权利和义务，避免因基本条款不明确而产生的争议。特约条款具有灵活性、针对性强的特点，可以合理控制和分散保险公司的风险敞口，精准弥补标准保险合同无法覆盖的个性化风险。
二、保险单特约条款相关司法争议大数据分析
随着保险行业的快速发展和保险产品的不断创新，特约条款在保险合同中也扮演着越来越重要的角色。然而，由于特约条款的多样性和复杂性，其在实际应用中也引发了不少司法争议。保险单特约条款的司法争议，反映了在保险法律实务中，特约条款的理解与适用存在一定的争议和挑战。
通过检索关键词“保险合同”、“特别约定”，以及案由“保险纠纷”，截至2024年6月21日，大数据显示相关裁判文书共有145707篇。自2020年以后，相关案件数量呈下降趋势。
根据案由分类情况可以看到，保险纠纷当前最主要的案由是财产保险合同纠纷类，有104686件，占一半以上，其次是其他案由，人身保险合同纠纷类，保险费纠纷，保险代理合同纠纷。
其中，财产保险合同纠纷类案件中，涉及保证保险合同纠纷的案件最多，共有57144件，占比54.59%。
通过对相关司法争议的大数据分析，可以发现几个主要的争议焦点和趋势。
（一）特约条款的效力认定
关于特约条款的有效性问题，是特约条款项下常见的争议之一。保险合同中特别约定条款的效力，取决于该条款是否经由保险合同缔约双方平等协商，在自愿的基础上就所商讨的内容达成合意，即采用非格式条款的形式约定免责。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款[1]规定，保险人对其向投保人提供的格式条款具有一般说明义务。《保险法》第十七条第二款[2]规定，保险人在订立合同时应当对免除其责任的条款进行明确提示和说明。若保险人未尽到相应的提示和说明义务，则相关免责条款可能被认定为无效，即保险人对免除自己责任的条款也具有提示说明义务。
在司法实践中，投保人与保险人除在保险单、保险条款中对免责条款予以约定外，也会采用“特别约定”的形式对双方责任的承担进行进一步细化约定，此时“特别约定”是否有效往往是争议的焦点。
（二）特别约定条款与标准条款的关系
在某些情况下，特约条款与标准条款可能存在冲突或重叠，导致双方在理赔时产生争议。例如，特约条款可能扩大了保险责任范围，但标准条款中又有相应的限制条件，这使得双方在理赔时产生分歧。
（三）特约条款的解释与适用
特约条款内容的解释问题往往也是争议的焦点之一。由于特约条款的表述往往较为复杂，容易产生理解上的分歧。在实际操作中，保险人和投保人往往对特约条款的具体含义和适用范围存在不同理解，进而引发争议。不同法院对同一特约条款的解释也可能存在差异，这增加了法律实践中的不确定性。
根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条[3]，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。在具体案件中，法院会根据特约条款的内容和保险合同的整体约定，判断特约条款是否属于免除保险人责任的条款，并进一步判断保险人是否尽到了提示和告知义务。
三、保险单特约条款法律性质及案例分析
（一）保险单特约条款是否构成格式条款
根据《民法典》第四百九十六条第一款：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”全国人大法工委对《民法典》第496条第1款规定的释义认为：“该条法律规定使用‘为了重复使用’这一表述，仅仅是对格式条款的通常表现形式予以描述，不能做僵化理解，不是要当事人去证明真正实际重复使用了多次，只要格式条款提供方具有重复使用的目的，不论使用的次数多少，都可认为是‘为了重复使用’。‘未与对方协商’就是指格式条款提供方没有就条款内容与相对方进行实质上的磋商，相对方对条款内容没有进行实际修改的余地。”[4]综合全国人大法工委对《民法典》第496条第1款规定的释义，“为了重复使用”和“预先拟定”都是格式条款的外在表现，“未与对方协商”才是认定格式条款的实质特征。
对于特约条款是否为格式条款，关键在于确认保险合同双方是否对特约条款的拟定和修订进行协商并达成共识，即保险合同双方对特约条款是否进行事先协商，确认特约条款的内容为合同双方真实意思表示的结果，通常由保险人对此进行举证或法院依职权进行确认，若举证不能，保险人不能根据该“特别约定”拒赔。如果特约条款是保险人与投保人协商一致的结果，那么就可以视为特约条款是当事人意思表示达成一致的结果，即它就具有法律约束力，当然成为合同的组成部分。由于该条款是为履行特种义务而特别约定的条款，是当事人自由协商约定的，自然不属于格式条款，不适用《民法典》及《保险法》关于格式条款的提示或说明义务。
在重庆市兴康纸业有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司保险纠纷案中【（2019）最高法民申5841号】，最高人民法院审理认为：“综合全案证据，原审判决认定双方已就案涉免责条款进行了事先沟通协商、‘单次火灾赔偿限额200万’不属于格式条款，并无不当。”
在（2018）粤19民终10552号案中，原被告双方的争议焦点为：特别约定中的内容是否属于格式条款，特别约定为：“除另有约定外，铁皮房、简易建筑、临时建筑或附属搭建在主建筑物上的铁皮房及简易棚以及放置于上述建筑物中的财产，不在本保单保险责任范围之内（按国家标准设计施工并报建审批同意的钢结构建筑除外）”。二审法院广东省东莞市中级人民法院作出改判，认为：本院审判委员会讨论认为，《财产保险投保单》、《财产综合险保险单》中“特别约定”条款不属于格式条款。该条款没有《中华人民共和国合同法》第五十二规定情形，是有效条款，对双方均有约束力。特别约定条款：“1、除另有约定外，铁皮房、简易建筑、临时建筑或附属搭建在主建筑物上铁皮房及简易栅以及放置于上述建筑物中的财产，不在本保单保险责任范围之内（按国家标准设计施工并报建审批同意的钢结构建筑除外）”。按特别约定条款括号内容反推，保险人将未报建的钢结构建筑纳入免责调整范围。因此，案涉钢结构建筑以及放置于上述建筑物中的财产受特别约定该免责条款的约束。过火钢结构建筑未取得建设主管部门的规划许可及建设许可，因此，过火钢结构建筑及钢结构建筑内的设备及仓储物品免除保险责任，驳回东莞市鹏展家具实业有限公司的全部诉讼请求。
（二）保险单特约条款是否构成《保险法》项下免责条款，是否适用保险人明确提示和说明义务
根据《保险法》第十七条规定的保险格式条款的说明义务，若该条款属于格式条款，则保险人应当说明合同的内容，若属于免除保险人责任的条款，保险人应当履行明确说明义务，未作提示说明的，该条款无效。根据最高人民法院《关于‘《保险法解释二》第九条适用’问题的答复》：“《保险法》第十七条分为两款：第一款是对保险人提供的格式条款的一般说明义务，第二款是保险合同中免除保险人责任的条款的提示和明确说明义务。第二款的理解应以第一款的规定为前提，故第二款中的‘免责条款’应指保险人提供的格式条款中的‘免责条款’，不包括非格式条款中的‘免责条款’。因此，保险合同中的比例赔付条款如不是格式条款，则不属于《保险法司法解释二》第九条规定的‘免除保险人责任的条款’，因为非格式条款往往是当事人双方协商的结果，根据《保险法》第十七条的立法本意，保险人对非格式条款不具有提示和说明义务。”。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本条规定对于免责条款的常见情况进行了列举，并采用了“等”作为其他情况的兜底，实践中，除了上述列举情况外，还需结合保险条款的相关内容及案件具体情况判断实质上是否减轻或免除保险人的责任，从而进一步确定保险人是否承担明确说明义务。保险单特约条款是否构成免责条款，需要看该特约条款约定的具体内容是否属于免除或者减轻保险人责任的条款，即是否符合免除保险人责任条款范围的规定。
因此，从立法逻辑来看，特约条款是否构成免责条款，需要看该特约条款约定的具体内容是否属于免除或者减轻保险人责任的条款，而构成免责条款的前提为该特约条款为格式条款，结合上文论述，特约条款若为双方当事人协商沟通的结果，那就不属于格式条款，更不属于免责条款，而保险人履行提示说明义务是基于该条款属于免责条款，若该特约条款不属于格式条款、免责条款，保险人无需尽到提示说明义务，该特约条款对保险合同双方生效。
在刘秋霞、屈朝甫机动车交通事故责任纠纷案中【（2021）豫10民终1384号】，河南省许昌市中级人民法院审理认为：“本案双方争议的是保险单下方的特别约定内容是不是格式免责条款，保险公司应否尽到法律规定的提示和解释说明义务。经查，特别约定条款是为了增加或补充格式条款未尽之内容，经过投保人与保险人双方当事人协商一致的共同意思表示，该内容并非合同一方为了重复使用而事先拟定的条款，明显区有别于格式条款，该特别约定是合同当事人协商后的内容，不应确定为格式条款，也就不能要求保险公司尽到法律规定的提示和解释说明义务。”
在某保险股份有限公司南京市分公司、荣某芬等非机动车交通事故责任纠纷案中【（2023）内01民终3147号】，内蒙古自治区呼和浩特市中级人民法院审理认为：“本案中，案涉保单‘特别约定’部分并非免责条款而是合同内容。案涉保险单《特别约定》载明的保险范围，雇主责任险及第三者责任保险只承保‘死亡赔偿金或伤残赔偿金’以及‘医疗费用’、‘误工费用’几个损失项目，其他项目不在保险范围，该特别约定并不是《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条及《中华人民共和国保险法》司法解释二第九条规定的格式合同或条款。格式条款是一方为了重复使用预先拟定无法更改的条款，并且订立合同时未与对方协商。而本案的特别约定实际是对保险限额、限额分项以及赔偿项目的约定。”
但是在司法实践中，关于保险单特约条款是否构成《保险法》项下免责条款，仍有不少法官倾向于直接援引《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，而忽略了第一款与第二款之间的联系，对特约条款是否属于格式条款的问题未进行认定，就直接以保险人未尽到提示说明义务认定该条款无效，或者笼统的将保险单中的条款认定为格式条款，并未考虑当事人之间是否存在协商的过程，并对此过程进行举证或依职权进行调查。
四、总结与建议
特约条款是保险合同中的重要内容，其具有主观性、灵活性等特点，但囿于该个性化特点，又极易因该条款产生纠纷。为更好的利用特约条款开展业务，且减少保险合同双方之间的纠纷，建议保险公司在与相对方订立特约条款时，对特约条款的性质在合同拟定时便进行协商确定，若无法完全确定的，也建议保留与相对方协商沟通的证据，特别约定的内容尽量体现在投保单中。若约定内容较多，合同双方可加盖公章并在特约中明确附件内容为特别约定条款。此外，对该特别约定的内容建议保险公司拟定时进行询问、确定，在业务回访时再次确定，并留存相关记录。
注释与参考文献：
[1]中华人民共和国保险法（2015修正）第十七条第一款 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
[2] 中华人民共和国保险法（2015修正）第十七条第二款 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
[3]中华人民共和国民法典第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
[4]参见石宏主编：《<中华人民共和国民法典>释解与适用·合同编》 ，人民法院出版社2022年版，第364、367页。
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